Диетотерапия заболеваний сердца

Диетотерапия заболеваний сердца

Диетотерапия важная часть лечения всех пациентов с заболеваниями сердца. Цель диетотерапии при застойной сердечной недостаточности - это сокращение нагрузки на сердце при условии обеспечения всеми питательными потребностями организма.

Это достигается путем:

Сокращения потребления натрия, что достаточно для предотвращения его накопления.

Предотвращения или коррекции гипопротеинемии.

Предотвращения общего дефицита калия в организме, который часто происходит при назначении диуретиков.

Сокращения метаболического стресса на печень в застойном или цирротическом состоянии путем обеспечения калориями из углеводов или жиров и сокращения потребности в глюконеогенезе.

Сокращения нагрузки на почки путем уменьшения количества катаболических продуктов белкового метаболизма.

Обеспечения калориями на уровне, предотвращающем потерю или набор веса.

Обеспечение добавочным уровнем витаминов группы В особенно в период диуреза, когда увеличиваются их потери.

Обеспечения закисляющими мин. веществами для помощи в экскреции натрия.

Сокращения натрия

Одна из основных целей диетотерапии заболеваний сердца ограничение в потреблении натрия. У собак с заболеваниями сердца уровень экскреции гораздо ниже нормального, даже до того момента, как сердечная недостаточность становится очевидной. На самом деле, сниженный уровень экскреции натрия характерен для всех состояний сердечной недостаточности. Необходимо чтобы ограничение потребления натрия касалось всех возможных его источников в окружении питомца. Эти источники включают пищу, воду, лакомства. Основной источник натрия для большинства питомцев - поглощенная пища.

Ограничение в содержании натрия уже давно используется в лечении сердечной недостаточности. American Heart Association делит сокращение натрия на 3 уровня: сильное, среднее, мягкое, с потреблением натрия 7, 13 и 30мг/кг веса тела соответственно. В среднем обычная диета человека содержит около 65мг/кг веса тела/день или в 10 раз больше потребностей. Приблизительно такая же взаимосвязь существует у собак и кошек, потребляющих коммерческие корма. В каждом конкретном случае ограничение содержания натрия зависит от тяжести повреждений и состояния сердечной недостаточности. Многие стадии сердечной недостаточности остаются не замеченными пока хорошо не разовьются. Почки собак и кошек задерживают натрий гораздо более эффективно, чем почки людей. Подтверждением тому является тот факт, что уровень потребления натрия, при котором развивается гипонатриемия у людей, не приводит к развитию гипонатриемии у собак. При серьезных стадиях сердечной недостаточности требуется жесткое сокращение в содержании натрия. Для поддержания этого уровня (13мг натрия/кг/день) диета должна содержать около 0.025% натрия в консервированном виде (70% влаги) или 90мг/100г в сухом виде; это эквивалентно 100мг/100г сухого вещества (Prescription Diet* h/d*).

Собаки с ранними стадиями сердечной недостаточности или в предзастойном состоянии требуют мягкого сокращения натрия. Оно может быть достигнуто при потреблении натрия примерно 30мг/кг/день. Для этого диета должна содержать 0.065% натрия в консерах (70% влаги) или 210мг/100г сухого корма, что эквивалентно 240 мг/100г сухого вещества (Prescription Diet* k/d*). При переходе на диету с жестким ограничением содержания натрия необходимо определенное время прокормить диету с мягким ограничением содержания натрия. Такой ступенчатый переход с диеты с высоким содержанием натрия к диете с очень низким содержанием натрия более благоприятен, чем резкий переход. Это дает возможность организму приспособиться. Собаки и кошки, получающие многие коммерческие корма, потребляют в среднем 130мг/кг/день. Это в два раза больше, чем потребляет обычный человек при обычной диете и в 30 раз больше, чем рекомендуется для растущих собак. У собак с эдемой и асцитом, когда потребление натрия достаточно сокращено, задержка воды и натрия прекращается, и излишки выводятся из тела. Как вода поступает в тело за натрием, так она за ним и экскретируется из тела, таким образом, происходит спонтанный диурез. Такой ответ часто наблюдается у животных с сердечной недостаточностью, когда они получают диету с низким содержанием натрия без какого-либо другого лечения. Хроническая гипонатриемия редко встречается у домашних животных. Если это и происходит, то скорее из-за нарушенной способности почек к экскреции воды, чем неадекватное потребление натрия. Даже если у животного присутствует гипонатриемия, животное с застойной сердечной недостаточностью имеет излишки общего обменного натрия тела. В случаях с хронической гипонатриемией довольно сложно проводить терапию, и, следовательно, прогноз неблагоприятный.

Ограничение в содержании натрия противопоказано в случаях дегидратации, ослабления, кахексии, хронической диареи, гипонатриемии и в период репродукции. Беременные самки, подвергшиеся сильному ограничению в потреблении натрия, имели проблемы в последние две недели беременности. А именно аборты, смерть плодов и резорбция плодов вследствие токсемии или затяжные роды.

Другие питательные вещества

При застойной сердечной недостаточности кроме натрия важно содержание и других электролитов. Кальций, магний и калий имеют важное значение в функционировании миокарда. Наличие или отсутствие дефицита калия существенно влияет на токсичность сердечных гликозидов и их действие на сердце. Сердечные гликозиды и диуретики, за исключением спиронолактона, усиливают экскрекцию калия; следовательно, при назначении сердечных гликозидов и диуретиков должно быть увеличено содержание калия для предотвращения дефицита общего содержания калия или гипокалеимии.

Обеспечение адекватным количеством и соотношением других минеральных элементов необходимо для поддержания электролитного баланса пациента и его гомеостаза. Это соблюдается в диете Prescription Diet* h/d*. Когда скармливаетя эта диета пациентам с сердечными заболеваниями, то применение добавок противопоказано.

Доступность воды для питомцев с застойной сердечной недостаточностью никогда не должна быть ограничена. Ограничение доступа к воде только усугубит дегидратацию клетки и электролитную несбалансированность. Однако, нельзя забывать, что питьевая вода является в то же время источником натрия. В некоторых городах и домах для смягчения воды используются натрий катионные заменители. В таком случае должна использоваться несмягченная вода. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью должна использоваться дистилированная вода в начальный период терапии пока асцит или эдема не исчезнут. У большинства кошек и собак с застойной сердечной недостаточностью развивается гипопротеинемия, так как повреждается абсорбция, транспорт и метаболизм протеинов. Гипопротеинемия может обостряться, если избыточные количества абдоминальной жидкости удаляются при помощи парацентоза. Гипопротеинемия способствует большей задержке воды в экстрацеллюлярном пространстве. Однако, следует избегать чрезмерного потребления белка, так как заболеваемость хронической почечной недостаточностью чаще встречается у стареющих животных с сердечной недостаточностью. У собак почечная недостаточность часто совпадает с сердечной недостаточностью. Таким образом, собаки с застойной сердечной недостаточностью должны получать диету с содержанием белка на уровне 14-18% в пересчете на сухое вещество. Почечная недостаточность не специфична для кошек с сердечной недостаточностью. Следовательно, кошки с сердечной недостаточностью могут получать диету с большим содержанием протеинов. Уровень 35-45% в пересчете на сухое вещество улучшает вкусовые качества диеты, ограниченной по натрию, и помогает в объемном потреблении.

Белок, скармливаемый собакам, должен быть высокой биологической ценности для обеспечения потребностей в протеинах при их сокращенном уровне. Это сократит количество продуктов метаболизма белков, которые выделяются почками. Ограничение в содержании белка помогает в предотвращении азотемии, которая часто встречается при сердечной недостаточности. Застойная сердечная недостаточность может сопровождаться застойными явлениями в печени, которые сокращают функцию печени. Таким образом, питательные вещества должны поставляться в такой форме, которая снижает функциональную нагрузку печени. Белок должен быть высокой биологической ценности, что снижает потребности в трансаминировании аминокислот. Простые сахара и эмульгированные жиры - лучшие источники энергии для сердца и печени.

При сердечной недостаточности желудочно-кишечный тракт также страдает от недостаточности артериального кровоснабжения и от венозного застоя. Это приводит к недостаточности питательных веществ в следствие плохой кишечной абсорбции. Таким образом, пища для пациентов с застойной сердечной недостаточностью должна быть хорошо перевариваемой и скармливаться часто небольшими порциями для обеспечения максимальной абсорбции нутриентов.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, которые получают диуретики, происходят потери больших количеств натрия, воды и водорастворимых витаминов группы В. таким образом, потребление витаминов группы В должно быть в 5 раз больше чем обычно. Этого можно достичь путем добавления 1г дрожжей/кг/день или использованием витаминных добавок. Готовые диеты с низким содержанием натрия Prescription Diet* h/d* или k/d* содержат увеличенные количества витаминов группы В, и при их скармливании не требуют дополнительных добавок.

Диета с низким содержанием натрия должна метаболизироваться до кислых остатков. Полезно увеличенное образование метаболических кислот, которые комбинируются с натрием и выделяются с мочой. Экскреция натрия с метаболическими кислотами приводит к сокращению экстрацеллюлярных натрия и жидкости, что улучшает диурез. Большинство пищи, обычно поедаемой животными, метаболизируется до кислых остатков, в то время как пища, поедаемая людьми, производит в основном щелочные остатки. Добавление пищи, предназначенной для людей, в готовые корма для животных с целью сокращения содержания натрия может привести к губительному защелачиванию диеты.

Вкусовые качества

Диета с низким содержанием натрия часто имеет проблемы по вкусовым качествам. Соль улучшает вкусовые качества пищи для большинства людей. Но этот случай не касается кошек и собак. Наиболее распространенная причина, по которой кошки и собаки отказываются от диеты с низким содержанием натрия, является внезапная смена диеты с высоким содержанием белка на диету с низким содержанием белка, а не по причине низкого содержания натрия. Многие пациенты с сердечной недостаточностью находятся в преклонном возрасте и имеют определенные вкусовые привычки. Ветеринарный врач должен иметь это в виду и суметь убедить владельца животного в том, что смена диеты необходима и от этого зависит успех лечения.

Результаты исследований госпитализированных собак показали, что большинство собак хорошо воспринимают диету с жестким ограничением по содержанию натрия и меньше 5% собак продолжают отказываться от нее по истечении 3 дней. Наиболее практичное решение для этих 5% - постепенная смена корма. Начинать кормление собаки надо с диеты с мягким ограничением по содержанию натрия - Prescription Diet* k/d* или Feline h/d*. Готовые диеты с ограниченным содержанием натрия для кошек содержат тоже количество натрия, что и диеты с мягким ограничением в содержании натрия для собак. Из-за высокого содержания белка в диете для кошек собаки гораздо охотнее поедают такой корм, поэтому его хорошо использовать в начале периода перехода на диету с ограниченным содержанием натрия. Как только собака привыкает к не сильно ограниченной диете, ее переводят на более ограниченную диету (Prescription Diet* h/d*). Другой вариант это длительный переход, при котором постепенно старый корм заменяется новым. Одну часть h/d* тщательно перемешивают с тремя частями предыдущей диеты. Таким образом, потребление натрия снизиться на 20%. Когда эта смесь будет поедаться охотно (что может занять от 1 до 5 дней), смешайте равные части диет и снова дайте питомцу привыкнуть к этой смеси, которая сократит потребление натрия на 50%. Продолжайте эту процедуру пока животное не будет потреблять только диету с низким содержанием натрия.

Также полезным может оказаться:

Нагревание корма, особенно если животное привыкло к теплой еде

Приправка кормозаменителем соли (калия хлорид)

Дача витаминов группы В

Добавка таурина

Добавление таурина в обычную диету собак и кошек с сердечной недостаточностью или использование готовых кормов, которые уже содержат высокий уровень таурина. У собак среди американских коккеров и золотистых ретриверов существует прямая взаимосвязь между дефицитом таурина и дилятационной кардиомиопатией. Кошки должны получать 250-500мг таурина в день, а собаки 500-1,000мг таурина 3 раза в день. Некоторые диеты, специально сформулированные для диетотерапии заболеваний сердца, уже содержат высокий уровень таурина (Prescription Diet* h/d*). Животные, получающие такой корм, обычно не нуждаются в дополнительной добавке таурина.
Добавки таурина в корма для кошек обычно прекращают через 12-16 недель, если: 1) клинические признаки сердечной недостаточности исчезли, 2) объем при эхокардиографии приблизительно нормальный, 3) при условии, что кошка будет есть корм, при котором будет нормальная концентрация таурина в крови. Длительность применения дополнительных добавок таурина для собак точно не установлена.

Добавка карнитина

Рекомендуемая оральная доза карнитина для собак с миокардиальным дефицитом карнитина составляет 50-100мг L-карнитина/кг веса тела 3 раза в день. Собаки с весом 25-40кг чаще поражаются сердечно-сосудистыми заболеваниями и должны получать 2г L-карнитина, смешанного с пищей 3 раза в день. Такая высокая оральная доза увеличит концентрацию карнитина в плазме в 10-20 раз относительно уровня до лечения. Высокий уровень карнитина в плазме обычно, но не всегда, увеличивает миокардиальную концентрацию карнитина до нормального уровня. Стоимость добавки L-карнитина для обеспечения его нормального уровня составляет 100-200$ в месяц для собаки крупной породы.

Владельцы обычно отмечают значительное улучшение в клинических признаках через 1-4 недели после начала применения добавки и улучшение в эхокардиографии после 8-12 недель.

Избегание излишков натрия может быть важным при некоторых формах хронических респираторных заболеваний, таких как хронический бронхит и астма. Исследования среди людей показали, что высокое потребление натрия хлорида может обострить клинические признаки, связанные с астмой. Сниженное содержание натрия в пище приводит к увеличению уровня вазоактивного кишечного агента (ВКП) в плазме и легких. ВКП действуют как вазодилятаторы.

Для кошек избежать излишков натрия в коммерческих кормах достаточно сложно, так как ингредиенты, используемые для обеспечения высоких потребностей в белке, также содержат достаточно много соли.

Следует еще отметить, что в прошлом с патогенезом сердечной недостаточности и некоторых форм гипертензии связывали преимущественно накопление натрия. Ряд исследований показал, что определенное значение имеет взаимодействие натрия с другими ионами, включая хлорид. Полное проявление гипертензии, связанной с хлоридом, у людей зависит от совместного введения натрия и хлорида. В экспериментальной моделе создания хлорид-чувствительной гипертензии у крыс кровяное давление и объем не увеличивались при потреблении высокого количества натрия с другими ионами (не хлоридом), а потребление большого количества хлорида без натрия меньше влияло на кровяное давление, чем потребление натрия хлорида. Неспособность нехлоридных солей натрия производить гиперволемию может быть связана с тем, что они не могут увеличивать объем плазмы. Высвобождение ренина происходит в ответ на определенную концентрацию хлорида в почечных клубочках. Хлорид может также действовать как непосредственный почечный вазоконстриктор. Это говорит о том, что оба нутриента играют важную роль в развитии гипертензии и сердечных заболеваний.

Также следует контролировать содержание калия и магния у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Абнормальности в их гомеостазе могут: 1) быть причиной сердечной аритмии, 2) снижать сердечную сократимость, 3) продуцировать мышечное дрожание, 4) потенцировать неблагоприятную реакцию от сердечных гликозидов и других сердечных лекарств.