Хронічна ниркова недостатність

Хронічна ниркова недостатність

Більшість причин смерті у собак внаслідок не нещасних випадків є різні види ракових пухлин, ниркова недостатність і серцеві захворювання. Ниркова недостатність більш характерна для псів ніж для сук, а також є основною причиною смерті у кішок. Виключаючи вроджені порушення, ниркова недостатність не обмежується якимось певним віком або породою, але частіше трапляється у старіючих тварин. В одному дослідженні інтерстиціальний нефрит був виявлений у 10% собак у віці до року, у 60% у віці 1-5 років і понад 85% у собак старше 5 років. Під хронічною нирковою недостатністю мається на увазі прогресуючий невиліковний синдром, що поступово виявляється і обумовлений обмеженою здатністю нирок виділяти з сечею певні речовини, регулювати кислотно-лужний баланс і виконувати ендокринні функції. Клінічно хронічна ниркова недостатність проявляється тільки після відмирання 66-75% нефронів.

ПРИЧИНИ НИРКОВИХ УШКОДЖЕНЬ

Преренальні: годування вільним доступом високопротеїновою, високофосфорною, високосольовою дієтою, стани геморагії, зниження серцевої функції, шок, анестезія, обструкція кровоносних судин. Постренальні: камені, пухлини. Ниркові: інфекційні захворювання, імунологічні пошкодження, конгенітальні неоплазії.

ПАТОГЕНЕЗ

Розвивається хронічна ниркова недостатність послідовними стадіями, які переходять одна в іншу до повної відмови нирок.

• Стадія зменшення резерву - в цей час хвороба протікає безсимптомно, адже решта неушкоджених нефронів виконують свої функції без перевантаження.
• Стадія повної компенсації. У міру руйнування нефронів до 50% знижується концентраційна здатність нирок і знижується рівень клубочкової фільтрації. Однак рівень сечовини і креатиніну залишається в нормі.
• Стадія компенсованої затримки - характеризується легким підвищенням вмісту креатиніну, сечовини в сироватці крові і слабко виражені симптомами уремії.
• Стадія декомпенсованої затримки - характеризується помірними симптомами уремії, сечовина на рівні 15-20 ммоль/л, креатинін 200-400 ммоль/л піддається консервативному лікуванню.
• Стадія термінальної уремії, з якою можна впоратися тільки шляхом діалізу.

При хронічній нирковій недостатності активність ниркових нефронів зростає, посилюється кровотік у нефронах внаслідок підвищення кров'яного тиску, що веде до протеїнурії і гломерулосклерозу, знижується рівень клубочкової фільтрації. Нирками виводяться підвищений вміст вітамінів і мінералів. Функція канальців спочатку обмежується незначно, і тільки в запущених випадках змінюється здатність зворотного всмоктування води. Знижується вироблення еритропоетину, зменшується переробка вітаміну D3 в 1,25-дегідрокальціферол.

ДИСФУНКЦІЇ, ЕФЕКТИ Й ОЗНАКИ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

СИМПТОМИ

Симптоми хронічної ниркової недостатності залежать від стадії розвитку. Поліурія і полідипсія бувають першими ознаками проблем з нирками. У багатьох випадках перші симптоми з'являються після стресу, нещасного випадку, наркозу, інфекційних захворювань. Клінічна картина позначається як уремія (азотемія - один із проявів уремії, збільшення сечовини й креатиніну в крові). Уремія характеризується поліурією/полідипсією, тенденцією до зневоднення, яка посилюється блювотою і проносом. Часто спостерігаються розлади центральної нервової системи (уремічна енцефалопатія), що виявляється у вигляді депресії, заціпеніння, коми, тремору, епілептичних припадків. При появі розладів центральної нервової системи можна говорити про кінцеву стадію захворювання (хоча саме це господарі зазначають передусім). Також у випадках затяжного захворювання спостерігається демінералізація кісток черепа. У наслідок дії токсинів змінюється функція серцевого м'яза. Гіперкалімія викликає аритмію і брадикардію, у 60% випадків спостерігається підвищення кров'яного тиску.

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Мета лікування: усунення і виключення оборотного характеру (пієлонефрит, гіперкальцімія і камені в нирках), поліпшення діурезу нефронів, що залишилися, зменшення впливу уремії на системи органів за допомогою симптоматичного лікування.

Заходи: Створити щадний режим, оберігати від стресів. Не обмежувати в питній воді. Не застосовувати нефротоксичних медикаментів. Зменшити дози препаратів, які вводяться. Забезпечити надходження водорозчинних вітамінів (особливо групи В і С). Дієтичне харчування зі зниженим вмістом білка та фосфору. Пом'якшити анемію і стимулювати утворення кісткового мозку. Лікувати ацидоз шляхом орального введення бікарбонату натрію по 25-40 мг/кг, рівень рН сечі 6-6,5 є контрольним для визначення дози.

ДІЄТОТЕРАПІЯ ПРИ НИРКОВИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Дієтотерапія один з найважливіших методів при лікуванні ниркових захворювань. Вона має дві головні мети: по-перше, полегшити тяжкість клінічного прояву, і по-друге, уповільнити прогресування лежачого в основі захворювання процесу. Ці цілі можуть бути досягнуті шляхом модифікування споживання певних нутрієнтів. Причому рівень модифікування залежить від стадії ниркового захворювання:

• Компенсованої затримки (I) - коли залишилося 33% або менше функціонуючих нефронів,
• Декомпенсованої затримки (II) - коли залишилося 25% або менше функціонуючих нефронів,
• Термінальна стадія (III) - коли залишилося 10% або менше функціонуючих нефронів.

Дієти для повноцінного контролю при управлінні нирковими захворюваннями

Кожен продукт Hill's, призначений спеціально для управління нирковими захворюваннями, сформульований спеціально для кожної стадії:

Для I - Hill's* Prescription Diet* Canine g/d* і Feline g/d* (в сухому вигляді)

Для II - Hill's* Prescription Diet* Canine k/d* і Feline k/d* (в сухому і консервованому вигляді)

Для III- Hill's* Prescription Diet* Canine u/d* і Feline k/d* (в сухому і консервованому вигляді).

Ключові нутрієнти для регулювання

Білок

Всі фахівці з ниркових захворювань єдині в думці, що розсудливо значно знизити споживання білка при погіршенні функції нирок для того, щоб скоротити продукцію і, отже, вміст продуктів азотистого обміну. Ці продукти є причиною багатьох клінічних ознак у пацієнтів таких як нудота, блювота, млявість і запалення ротової порожнини. Боротьба з ними вочевидь поліпшить якість життя пацієнтів. Але в питанні про скорочення протеїну і бажаному рівні цього скорочення (залежно від стадії) у фахівців існують деякі розбіжності. На сьогодні існує ціла низка продуктів з різним рівнем скорочення протеїну, з якого фахівець може вибрати найпідходящий в кожному індивідуальному випадку. Сприймаючи блювоту як головну клінічну ознаку, може бути розсудливим призначення дієти зі зниженим вмістом білка на початку перебігу захворювання, ніж чекати розвитку пізніших стадій. Яким би не був рівень скорочення протеїну в продуктах Prescription Diet (в порівнянні з щоденною дієтою), вони завжди забезпечують адекватною кількістю білка, підтримуючи баланс азоту і запаси протеїну, і не допускають скорочення білків тіла. Prescription Diet для старіючих вихованців також містить дещо скорочений рівень білка, тому що вважається кращим не перевантажувати нирки непотрібною кількістю білка, у зв'язку з тим, що з віком втрачається частина функціонуючих нефронів.

Фосфор

Накопичення фосфору в тілі призводить до його підвищеного рівня в плазмі крові (гіперфосфатемії) і відповідно падіння рівня плазмового кальцію, адже в плазмі одночасно може бути строго певна кількість обох елементів. Знижений рівень кальцію тут же визначається паращитовидною залозою, яка в спробі скорегувати дисбаланс продукує паратиреоїдний гормон (вторинний нирковий паратиреодізм). Паратиреоїдний гормон в даний час вважається основним (якщо не головним) токсином при хронічній нирковій недостатності. Він сприяє вивільненню кальцію з кісток для підтримки плазмового рівня кальцію, але при цьому кістки демінералізуються і послаблюються, а також вивільняється ще більше фосфору. Через те, що в плазмі має утримуватися певна кількість кальцію і фосфору, їх надлишки відкладаються у вигляді фосфату кальцію у м'яких тканинах таких як серце, легені та нирки (мінералізація нирок), тим самим становлячись причиною майбутніх пошкоджень і сприяючи прогресуванню ниркової недостатності. Основні джерела фосфору в кормах для тварин - білкові інгредієнти, що ще раз підтверджує необхідність скорочення споживання протеїну.

Натрій

Накопичення натрію і у зв'язку з цим збільшення обсягу екстрацелюлярної рідини відбувається при хронічній нирковій недостатності, і може відігравати ключову роль у розвитку системної гіпертензії. Системна гіпертензія була виявлена у 65-70% собак і котів з нирковою недостатністю. Вона може сприяти гломерулярній гіперфільтрації і пошкодженням ниркових клубочків і трубочок, викликаючи прогресування ниркової недостатності. Отже, доцільно підтримувати споживання натрію на низькому рівні. Рекомендоване добове споживання натрію - 0,1% - 0,3% від сухої речовини (Bartges, 1996), що відповідає рівню, представленому в продуктах Hill`s для старіючих тварин і для лікування ниркових захворювань. Швидке скорочення споживання натрію може призвести до дегідратації і скорочення перфузії нирок, знижуючи їх функцію. Це хороший аргумент для постійного годування старіючих тварин спеціальним кормом, тому що в разі постановки діагнозу - ниркова недостатність, перехід на відповідну дієту Prescription Diet не супроводжуватиметься різким зниженням споживання натрію. При зниженому вмісті солей в крові (як натрію, так і продуктів азотистого обміну внаслідок білкового метаболізму) у домашніх улюбленців немає потреби виділяти велику кількість води (сечі) і пити її великими обсягами для заповнення втрат. Отже, знижене споживання натрію і білка допомагає скоротити поліурію/полідипсію на ранніх стадіях ниркової недостатності і обмежує необхідність частого сечовипускання у літніх тварин протягом ночі.

Жир і енергія

Дуже важливо для пацієнтів з нирковою недостатністю підтримувати адекватний рівень споживання енергією забезпечуючих нутрієнтів. В іншому разі джерела білка як дієтичні так і/або тканин тіла будуть катаболізувати для виробництва енергії з вивільненням ще більш токсичних продуктів переробки білка і втратою маси тіла.

Буферна здатність

Багато продуктів білкового метаболізму - органічні кислоти, які сприяють розвитку метаболічного ацидозу. Це виражається багатьма несприятливими ефектами, включаючи погіршення клінічних ознак, збільшення демінералізації кісток, індукування сечових втрат калію і гіпокаліємію, і провокування утворення ниркового аміаку (в спробі контролювати ацидоз), що призводить до прогресування ниркової недостатності. Дуже важливо для дієти забезпечити адекватну буферну здатність для зниження метаболічного ацидозу, полегшення клінічних ознак і поліпшення самопочуття пацієнта.

Омега-3 жирні кислоти

Додавання омега-3 жирних кислот до дієти пацієнтам з втратою ниркової функції показано для поліпшення кровотоку через нирки (поліпшення ниркової гемодинаміки), зниження гломерулярної гіпертензії і запобігання погіршенню ниркової структури і функції, таким чином обмежуючи прогресування ниркової недостатності (Brown, 1998).

Розчинні волокна

Хоча більша частина сечовини утворюється в печінці і виділяється нирками, частина її (приблизно 25%) дифундує в кишечник, переважно в тонкий відділ кишечника (Center, 1996). У товстому кишечнику бактеріальні ферменти конвертують її в аміак. Частина його використовується бактеріями для синтезу білків, але більша частина реабсорбується і повертається в печінку, де знову реконвертується у сечовину. Розчинні волокна в товстому кишечнику ферментують до коротко ланцюгових жирних кислот, які постачають енергію для бактеріального росту й сприяють перетворенню азоту сечовини в бактеріальні білки. Збільшена кількість розчинних волокон у кормі призводить до значного виділення азоту з фекаліями (що міститься в бактеріях), зниженої реабсорбції аміаку з кишечника і відповідно зниженого рівня сечовини в плазмі крові (Bliss, 1996). По суті, забезпечення розчинними дієтичними волокнами пацієнтів з нирковою недостатністю дозволяє сечовому азоту бути пов'язаним в кишечнику і видаленим з організму альтернативним шляхом, таким чином скорочуючи рівень продуктів азотистого обміну в крові. Це знижує тяжкість клінічних ознак і покращує якість життя пацієнтів.

Калій

Велика частина котів з хронічною нирковою недостатністю (19-37%) показала ненормально високі втрати калію з сечею і як наслідок, знижений рівень калію в плазмі (гіпокаліємія) і розвиток слабкості м'язів (поліміопатія), включаючи нездатність тримання голови. Таким чином доцільно додавати в корм калій, хоча кількість має ретельно контролюватися, тому що у невеликої частини котів може розвинутися гіперкаліємія внаслідок накопичення калію з потенційно несприятливими ефектами на серце. Гіперкаліємія зазвичай частіше трапляється у собак при термінальних стадіях ниркових захворювань, коли скорочується виробництво сечі (олігурія і анурія) з накопиченням мінералів і метаболітів. Отже, у собак з розвиненою нирковою недостатністю зайвий дієтичний калій небажаний.

Інші нутрієнти

Дієти для пацієнтів з нирковою недостатністю повинні також містити: адекватну кількість кальцію і вітаміну D в противагу розвитку гіпокаліємії і гіпертіреодізма; адекватний рівень вітаміну D необхідний для уникнення збільшення рівня ПТГ. додаткову кількість водорозчинних вітамінів (головним чином комплекс -В) для відновлення значних втрат при поліурії. В дієти Canine g/d* і Feline g/d* додається L-карнітин через його сприятливий вплив на серце, печінку, скелетні м'язи старіючих тварин і допомогу в запобіганні накопичення зайвої ваги при порушенні перетворення жиру в енергію. Особливо потрібно стежити за забезпеченням пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю водою особливо в нічний час або коли власник відсутній, адже тварини втрачають її і потребують компенсаторного заповнення.